Al-Ahram Hebdo : L’Egypte a promulgué sa loi globale d’assurance santé basée sur l’expérience française dans ce domaine, quelles sont les chances de réussite de sa mise en application dans un contexte de ressources budgétaires restreintes ?

Jean-Patrick Lajonchère : Il m’est difficile de m’exprimer sur une réalité locale que je connais mal, mais il me semble que, comme pour tout chantier public ambitieux, les clés de la réussite résident à plusieurs niveaux : une vision claire des objectifs dans la durée, ainsi qu’un pilotage, énergique d’une part, pour assurer la coordination de tous les acteurs impliqués, et agile d’autre part, pour résoudre les difficultés et externalités négatives qui ne manqueront pas d’apparaître au fil du temps. Les contraintes budgétaires sont un défi qu’un bon pilotage peut permettre d’atténuer. La qualité du projet et de sa conduite prime.

— L’Egypte entame un programme de réforme de son secteur de la santé (assurance maladie, modernisation des hôpitaux et réforme du secteur pharmaceutique). Comment le pays pourrait-il profiter de l’expérience française dans ce domaine ?

— Chaque système de santé a ses spécificités. Il dépend des conditions socio-économiques et culturelles locales. S’il faut veiller à ne pas reproduire tel quel des modèles, il est indéniable que la France a une expérience probablement utile des réformes de santé, du fait de leur accumulation même ! Un premier enseignement est peut-être qu’on ne résout jamais l’intégralité des difficultés par des réformes ponctuelles. Celles-ci doivent s’accompagner d’une capacité d’amélioration continue de la qualité des soins et d’adaptation à de nouvelles pathologies. L’Egypte sera confrontée à l’avenir, de plus en plus, aux défis de prise en charge des maladies non transmissibles, de la dépendance et du vieillissement, qu’il lui faut anticiper dès à présent. La France dispose, en matière de gouvernance et d’offre de soins, d’un vivier d’experts, de médecins et d’administrateurs qui peuvent être mis à profit à cette fin.

(Photo : Bassam Al-Zoghby)

— Quelles sont les grandes étapes nécessaires pour offrir un bon niveau de service médical gratuit à la population égyptienne ?

— L’Egypte a déjà franchi plusieurs étapes importantes dans le domaine de la santé depuis les années 1960 et la création du Healthcare Insurance Organization (HIO) en élargissant progressivement la couverture médicale aux différentes catégories de population. Si la nouvelle loi est marquée par une logique de refondation du système d’assurance maladie, elle peut donc s’appuyer sur des structures et des compétences existantes. La principale problématique me semble être celle de l’harmonisation et du nécessaire alignement des structures de santé, publiques et privées, sur des critères de gestion et des missions partagées, quelles que soient les autorités dont elles dépendent. La France possède un système qui permet la cohabitation d’établissements publics, de privés dits « lucratifs », c’est-à-dire les cliniques, et privés « non lucratifs », qui, en dépit de leurs spécificités, sont amenés à remplir des missions de santé publique. Parallèlement à la mise en place d’un cadre de gouvernance commun aux structures de santé, une bonne couverture maladie doit pouvoir reposer sur une infrastructure permettant une gestion efficiente des données médicales et un monitoring fin de l’évolution des dépenses de santé.

— Quel est le mode de gouvernance que vous proposez pour la gestion des hôpitaux en Egypte ?

— Je me garderais de faire des propositions sur un système que je connais mal. C’est justement pour mieux le comprendre que je viens ici. D’une manière générale, mon expérience actuelle de directeur d’un groupe d’hôpitaux privés non lucratifs m’incite à penser que la régulation administrative et la gestion d’établissement sont deux métiers différents, et je comprends que c’est une orientation voulue par les autorités égyptiennes. Un bon mode de gouvernance est par ailleurs un mode qui permet aux hôpitaux d’augmenter progressivement la qualité de leur niveau de prise en charge — et le rôle de la certification est essentiel à ce titre — et qui évite de creuser un fossé entre le public et le privé au détriment du premier. L’accent sur les formations universitaires et la recherche clinique de pointe peut être un moyen d’améliorer l’attractivité du public pour les médecins et de limiter ce risque de déséquilibre.

— En s’inspirant du modèle français, d’où peuvent provenir les sources de financement d’une réforme globale des hôpitaux publics et privés ?

— En France, le financement de la sécurité sociale repose sur une grande variété d’instruments, qui vont des prélèvements sur les salaires (cotisations sociales), sur les revenus (contributions sociales généralisées), à des impôts et taxes de toute nature : sur les actifs financiers, la TVA sur le tabac, les alcools, les produits pharmaceutiques, etc. S’agissant de l’investissement dans les infrastructures de santé, la problématique des partenariats publics-privés est incontournable, mais l’expérience française compte autant de réussites que d’échecs dans ce domaine, et il pourrait d’ailleurs être intéressant que les leçons de nos échecs puissent être mises à profit des pays qui s’engagent également sur cette voie.

— Quels sont les obstacles qui peuvent empêcher la réussite du programme de réforme du secteur de la santé en Egypte ?

— L’un des principaux obstacles à toute réforme provient de la difficulté à coordonner l’ensemble des acteurs institutionnels, dont le rôle respectif doit être clairement précisé d’emblée. La multiplication des interlocuteurs et des procédures est une autre tendance naturelle des grands chantiers de réforme, qui peut aboutir à un effet inverse à celui qui est recherché, à savoir la simplification et l’amélioration du soin au lit du patient. La bonne structuration du système de santé doit par ailleurs s’appuyer sur des outils métrologiques précis, et des règles du jeu entre établissements hospitaliers, permettant de contenir, autant que possible, le développement d’inégalités dans l’accès et la qualité des soins.